工作人员在重庆市遗传与生殖研究所实验室进行单精子显微注射

    中国的晚婚晚育现状，可能是影响生育力的重要因素。

《环球》杂志记者/张海鑫

　　现在回忆起多年来的求子之路，周雨（化名）说她就像是去玩了一次荒野求生，“经历了检查、促排、取卵的重重磨难，每每觉得要逃出生天之时，又狠狠地摔回荒岛……”

　　也许是巧合，在经历了两次囊胚移植失败后，2019年周雨生日那天，她去医院将最后一颗培养出的囊胚移植到体内，小生命也在这一天“降临”到了这个家庭，周雨终于逃离不孕的“荒岛”。当被问到是否还打算要二胎时，周雨的回答异常坚决，“当然要！”

　　中华医学会生殖医学分会主任委员、重庆市妇幼保健院生殖医学中心负责人黄国宁说，“‘二孩政策’出来之后，通过辅助生殖技术拥有了孩子的不孕症群体中，确实有很多人愿意生二胎。经历了一胎的波折之后，他们更珍惜拥有孩子的机会，也相信医学技术既然带给了他们第一个孩子，也同样能带给她们第二个孩子。相信‘三孩政策’也会影响部分夫妇的生育观念，但随之增加的高龄产妇数量也对辅助生殖技术提出了更高的要求。”

　　据悉，目前中国每年完成辅助生育手术逾70万例，是世界上人类辅助生殖技术应用最多的国家。

不断上升的“不孕不育率”

　　“从来没想过自己会不孕。”周雨和丈夫是大学同学，毕业没多久就组建了家庭。2015年，周雨曾经怀孕，但在怀孕5个多月的时候，医生发现胎儿发育不好，夫妇俩不得不决定终止妊娠。后来两人忙于打拼事业，要孩子的事也被搁置。

　　到两人再准备要孩子的时候，却一直没了动静。“在妇科做了很多检查，医生说我患有多囊卵巢综合征。吃了各种药调理，但一直没怀上。”在即将年满35周岁时，周雨决定尝试“试管婴儿”。

　　“生殖中心的抽血室永远排着长龙”，但周雨也说，每次看到熙熙攘攘的人群，大家交流着彼此的不幸，她的心理压力会稍微减轻。

　　“人满为患”确实是很多生殖中心的普遍景象，这背后，是国内不孕不育率的不断上升。北京大学第三医院乔杰院士、国家卫生健康委妇幼司司长宋莉、四川大学全国妇幼卫生监测办公室朱军教授等历时3年共同完成的《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》指出，2007~2020年间，中国不孕发病率从2007年的12%上升至2010年的15%，2020年最新调查数据的初步分析结果显示，不孕率又上升至18%左右。

　　上世纪，世界卫生组织就曾预测，不孕症将会成为21世纪的第三大疾病，仅次于肿瘤和心脑血管疾病。在日本这种不孕症“大国”，差不多每6个宝宝中就有一个是利用人类辅助生殖技术助孕才得以出生；而在美国，每8对夫妻中就有一对存在不孕或自然流产的问题。

　　7月3日，在以“大美生命”为主题的“默克国际生殖论坛”上，黄国宁接受了《环球》杂志记者专访。他指出，不孕不育病因复杂，涉及疾病、环境、生活习惯等多方面因素，其发病率因国家、民族和地区不同存在一定差别。中华医学会生殖医学分会分析中国内地263家生殖中心上报的2018年中国辅助生殖技术数据，结果显示：中国选择“试管婴儿”人群的不孕因素主要为输卵管因素（47.90%）、男性因素（31.70%）、双方因素（20.76%）及卵巢功能减退（11.84%）（因出现多种病因重叠，比例之和大于100%）。而根据2018年美国疾病控制与预防中心的报告，美国选择“试管婴儿”人群的不孕因素主要为卵巢功能减退（28%）、男性因素（28%）、排卵障碍（12%）及输卵管因素（8%）。

　　“当然，这与不同国家接受辅助生殖技术治疗的患者群体构成有很大关系。比如在中国接受辅助生殖技术治疗的患者集中在35岁以下，2018年这一群体占比达到63.75%，小于等于37岁的患者占比为80.07%；而2018年美国疾病控制与预防中心报告显示的接受辅助生殖技术治疗的患者中，35岁以下的仅占37.6%，小于等于37岁的患者占比为59.9%。”黄国宁解释。

　　值得注意的是，虽然中国接受辅助生殖技术治疗的患者集中在35岁以下，但2018年与2017年相比，35岁以上的患者已经从29.81%增长到36.25%，随着社会上晚婚晚育现象越来越普遍，生育滞后可能成为导致高龄不孕患者比例逐年增加的重要原因。

　　开源证券《2020年辅助生殖行业研究报告》显示，1990至2017年，中国孕龄妇女平均初孕年龄推迟3岁多，从23.4岁推迟到26.8岁。根据2013~2018年结婚登记女性的年龄占比可以发现，35岁及以上非最佳育龄妇女的占比逐年增加。在大城市，初育年龄或许更迟。根据上海市妇联数据，2019年上海市户籍人口女性平均初育年龄为30.29岁。中国的晚婚晚育现状，可能是影响生育力的重要因素。

　　以往，在计划生育政策下，不孕不育问题在一定程度上被忽视了，而如今开始成为压在人口问题上的一副重担。

“生育要趁早”

　　美国作家西尔维亚·安·休利特在《造人》一书中写道，女性应趁年轻及早生育，否则就会面临不孕不育的风险。这本书曾在美国引起一股“生育恐慌”，很多年轻女性开始重新考虑自己的人生排序。

　　如今，国内也在经历这种“生育恐慌”。像周雨夫妇一样，年轻时拼事业，等到想生了却被确诊为不孕症的家庭越来越多。辅助生殖技术带给这些家庭希望，但它也并非万能。

　　“女性的卵子数量是在胚胎期就决定了的，而一个卵子在体内停留的时间越长，它成熟以后老化的可能性就越大，高龄妇女（37岁以上）的卵子异常率是非常高的。”黄国宁说，“卵子的质量问题是生理性的，不能通过药物完全纠正，比如卵子染色体异常的比率会随着年龄的增加而升高，这是改变不了的。”

　　在人类辅助生殖技术治疗中，高龄妇女的妊娠率以及胚胎种植率均显著降低。

　　黄国宁介绍，中华医学会生殖医学分会数据上报系统2016~2018年全国上报的“试管婴儿”（辅助生殖技术）数据显示，产妇年龄小于35岁、35~37岁、38~40岁、41~42岁、43~44岁以及大于44岁组辅助生殖技术的活产率分别为48.64%、38.84%、25.94%、12.65%、7.54%和3.81%，而流产率分别为11.18%、17.48%、28.04%、44.39%、54.45%和52.48%。而且，随着产妇年龄增长，各种妊娠合并症，如慢性高血压、糖尿病、卒中、心脏病等风险明显增加，新生儿出生缺陷的发生风险也可能增加。就是说，即使是“试管婴儿”，也应“趁年轻早做”。

　　移动互联网时代，人们的时间观念正被快速的生活节奏重塑，但人类的繁衍速度却并没有随之加快。“生育对每个家庭来说都是一件大事，但十月怀胎的漫长过程无疑会打乱年轻人快节奏的生活，很多人因此一拖再拖。”黄国宁提出了一个很有意思的问题，“假如怀孕生产只需要3个月就可以完成，低生育现象是否会得到缓解呢？”

　　当然，这个开脑洞的问题在现实世界中不会有答案，却一针见血道出了经济社会发展带来低生育率问题的症结所在。很多年轻人不是不想生，是不敢生。“保证女性平等就业的权利和生育权，以及完善同工同酬等相关政策，才是提升生育率的关键。6月26日出台的《中共中央?国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，让我们看到国家希望解决人口问题，促进人口可持续发展的决心，我们也期待相关配套政策的落地。”默克中国医药健康生殖业务负责人崔玄对《环球》杂志记者表示，“尽管我们在全球辅助生殖领域深耕60多年，但不得不承认，解决低生育率问题，需要国家各项配套政策和辅助生殖技术解决方案的相辅相成。”

打破辅助生殖“旋转门”

　　近些年随着人们对辅助生殖技术了解的加深，越来越多的人开始寻求辅助生殖服务。在这个过程中，不少人因为迷信海外技术，带火了海外求子市场。乌克兰、泰国、美国一度成为中国人海外求子的热门国家。

　　不过，崔玄介绍，“默克进入中国市场近30年，见证并参与了中国辅助生殖行业的发展。虽然中国的辅助生殖技术学科发展起步较晚，但我们现在的治疗水平，或者说辅助生殖周期成功率（‘试管婴儿’成功率），跟国外顶尖或高水平的生殖中心几乎无任何差异。也就是说，中国的不孕不育家庭，完全可以放心地在国内接受治疗。”

　　虽然技术飞速发展，但从实际来看中国的辅助生殖技术服务渗透率远远低于美国。比如，《天津市人类辅助生殖技术应用规划（2021-2025）》就显示，2019年天津市户籍育龄妇女人数为256.41万人，其中接受人类辅助生殖技术服务的不孕不育夫妇数量为11189对，占比仅为0.43%。

　　“从15%~18%的不孕不育率到0.43%的辅助生殖技术渗透率，这中间落差巨大。缩短这个差距，提高辅助生殖技术的可及性，是业界共同努力的方向。”崔玄说，“在辅助生殖领域存在一种‘旋转门’现象，即很多患者家庭求助于所谓的‘土方’‘偏方’，或者在一些不对口的医疗机构兜兜转转，却不是到生殖中心进行针对性治疗。”

　　这就需要做好生殖健康科普宣传。“我们建议育龄期男女无论是否结婚都可先进行无创生育力评估。如女性进行B超检查，及早发现是否存在多囊卵巢、排卵障碍、子宫肌瘤等问题；男性进行精液常规检查，及早发现少精子症、弱精子症、畸形精子症等问题。”黄国宁表示，“同时要强调婚检的重要性。2021年7月1日起，国家卫健委将开展婚前医学检查、产前筛查的母婴保健专项技术服务机构的审批权限下放至县级卫生健康行政部门。强调加强产前诊断机构对产前筛查机构的人员培训、技术指导和质量控制，依法加强资质审查和日常监督检查。这是做好生育力保护的一个很好的契机。”

　　据悉，目前默克和中国妇女发展基金会合作的“孕享未来”女性生育健康关爱公益项目已经在北京、南京、广州等多个城市实施，这个筛查可以评估卵巢功能，进而评估女性生育力。崔玄介绍，“除了生育力筛查，我们还跟很多生殖中心合作建设医联体，建立患者直通生殖中心的绿色通道，助力解决辅助生殖行业的‘旋转门’问题。”

人工智能遇上辅助生殖

　　近年来，人工智能技术在医学领域的应用不断取得进展，也为辅助生殖技术打开新的想象空间。

　　“过去都是医生利用教科书中的知识和临床经验，针对患者的具体情况提出解决办法；而借助人工智能技术，可以实现对大量临床数据的智能分析，帮助临床医生更加客观地进行临床决策。”黄国宁说。

　　同时，辅助生殖大数据库的建立，也可以规范从业医生的行为。在“默克国际生殖论坛”上，中华医学会生殖医学分会常委、华中科技大学附属同济医院生殖医学中心主任医师朱桂金指出，目前某些医疗机构及个别医生借保胎之名，滥用免疫类药物，“如今多少婴儿是在大量肝素等药物的使用下降生的？大部分的孕妇需要进行免疫性保胎吗？”

　　黄国宁也指出，这种现象近两三年尤为常见。“实际上，若非孕妇存在免疫系统方面的问题，是完全不需要免疫性保胎的。人类本来就有自然的流产率，这些流产的胚胎中有相当一部分是存在染色体异常的，因此流产是自然选择的结果，不能强求。而且过多使用这类所谓‘保胎药’，往往会适得其反，导致体内的药物积累，甚至可能增加胚胎和子代的安全风险。”

　　未来，如果医生的诊疗过程能够全部在线上实施，将会在很大程度上规范医生的行为，减少辅助生殖领域的这些乱象。

　　此外，辅助生殖的关键步骤在于正确进行胚胎评估，其对不孕患者的临床妊娠率及活产率的提高至关重要。目前使用的基于人工操作所进行的胚胎评估方法存在耗时长、工作量大、缺乏客观性和准确性、容易产生人为误差等缺点，此外，操作人员的专业培训也需要较长时间才能完成。因此，亟待开发一种可以智能化且客观评估胚胎的新技术，而飞速发展的人工智能技术，为开发这种技术提供了可能。

　　黄国宁指出，人工智能应用在辅助生殖技术领域具有广阔的前景，这是因为在人工辅助生殖技术治疗过程中，促排卵治疗、卵子生长、体外受精、胚胎体外培养及评估、子宫内膜生长和着床窗口期转化确认等关键步骤，均已积累了丰富的理论基础及临床实践经验。在统一的数据集采集、统计分析算法、标准化信息标注的基础上，交由计算机进行深度学习，最终可能会形成系统的临床患者治疗决策、促排卵治疗预测、卵子发育评估、胚胎体外发育筛选、子宫内膜准备及窗口期预测的全流程人工智能技术体系。

　　生殖医学从一开始就属于精准医学范畴。黄国宁强调，未来辅助生殖要实现与大数据、区块链的联动，从患者个性化治疗方案、胚胎培养、胚胎质量评估、黄体支持、个性化服务等方面取得突破。

来源：2021年7月28日出版的《环球》杂志 第15期

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