医生们正在剥离肿瘤

    常规情况下，完成一台腹膜癌手术，需要汇集多科室的外科医生，但这种做法难以持久。李雁的团队却组成了一个系统性肿瘤外科，这也是他们可以“毕其功于一役”的原因。

文/《环球》杂志记者 胡艳芬 编辑/马琼

　　还没满60岁，庄琳就被查出患有结肠癌。在距离2019年新年还剩6天的时候，她因检查发现肝转移，在我国一家知名肿瘤中心接受了一次外科手术。术中，她的右半结肠和肝都做了肿瘤切除。

　　在随后的3年多时间里，庄琳又经历了一次开腹手术，挺过了19个周期的化疗。然而，癌细胞继续攻城略地，占领了庄琳未切除的肝部，以及肺部和腹壁等处。

　　化疗的效果已经十分有限，外科手术的难度却比3年多以前大大增加了，因为出现了腹膜转移。有医生建议庄琳，“去找找北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科主任李雁吧。”

　　今年3月，庄琳找到了李雁。一番详细检查和综合评估后，李雁决定亲自为庄琳做这台手术。

分离肿瘤，步步为营

　　4月12日早上8点半，北京世纪坛医院8号手术室，被实施全麻的庄琳安静地躺在手术台上，术中监护设备开始工作，发出节奏稳定的“嘀、嘀……”声。患者除头部以外的身体被一层层绿色消毒铺巾盖严。

　　身材高挑的女医生尹聪已经做好了术前准备，她是手术第一阶段的主要助手。无影灯亮了，光线投射在庄琳的腹部，一层透明薄膜覆盖在她的腹部皮肤上。尹聪手执柳叶刀找准位置，划开了皮肤，接着换电刀，她以执笔的方式握着这把纤细的刀笔，伴随着“滋滋”的声响，一点一点划开脂肪层，电刀一边快速切割着组织，一边凝血和消毒。

　　9时19分，在患者的整个腹腔被打开、主要脏器暴露之前，李雁走进了手术室。

　　按照“肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗”的标准流程，手术第一阶段的主要任务是，找到肉眼可见的肿瘤，将它们切割、剔除、扫清。

　　9时40分，患者的肠部暴露，李雁用手在肠部仔细摸索。十几分钟后，他用手术钳轻轻牵起一部分肠管上不规则的组织。“患者是第三次手术了，小肠有严重黏连，黏连面具体有多大，还要进一步探查，能‘走’进来就很不容易了。”李雁说。

　　接下来是整台手术最艰险的1小时50分钟。

　　“就像树扎根，肿瘤在人体的正常组织和器官上浸润式生长，要完整剥离它们，又不伤害到器官，是很难的。”李雁在术后这样说。

　　人体的正常器官往往有着良好的弹性、粉红鲜嫩的色泽，在外科医生的手下，它们甚至可以像液体般流动，有着健康的美感和韧性。但肿瘤看起来就丑陋多了，它们没有固定形状，没有光泽，里面还有比正常组织更多的毛细血管。

　　首先要对付的是庄琳上腹壁的一个肿瘤。“肿瘤黏连很致密，而且附近的脏器血流丰富，这是分离的难点。”麻醉师丁志刚解释说。此时世纪坛医院腹膜肿瘤外科主任助理、副主任医师安松林也加入进来，组成了3人攻坚小分队。

　　将近1小时过去了，李雁终于找到了分离的突破口，安松林用直角钳牵起肿瘤和肠管连接处的肠系膜，李雁持超声刀一毫米一毫米地切割。时间来到11时11分，监护仪显示心率70，血压和血氧饱和度一直稳定在正常范围内，患者出血少，连第一袋血浆都没有吊完。甚至可以明显看到，庄琳腹腔内的脏器一直保持着有节律的蠕动。

　　11时29分，上腹部肿物被完整取下，装进容器，送至病理室做快速冰冻化验。“这瘤长这样，一看就不是什么好东西。”一位女性医务人员盯着标本嘟囔了一句。

　　“术中的冰冻检验准确率已经很高了，可以帮助医生做下一步手术的判断，也为患者术后做靶向治疗选择等提供参考。”丁志刚说，对肿瘤的全面病理诊断，还要等术后的石蜡病理检查结果。

　　接下来该“收拾”庄琳结肠上的另一个顽固肿瘤了。它长得很有特点，有一个肉眼可见的红色中心区，四周呈散射状，像一朵散发着邪恶气息、在肠壁上蛮横生长的菊花。“它的确很邪恶，在向肠管深处扎根的过程中，形成了这种菊花状，将肠子拧起来，导致肠梗阻，让患者产生持续的疼痛感。”丁志刚说。

　　考验李雁手下功夫的时候到了。“处理这种扎根在器官上的肿瘤，要求外科大夫有很好的眼力和手感，比如肿瘤组织和肠管组织的硬度不同，医生的手要像‘长了眼睛’一样去触摸、判断，这是一个非常精细的操作，稍有不慎，就容易造成出血，伤到肠子。”丁志刚仔细观察着李雁的一举一动，不再说话。李雁的表情看不出有任何变化，只是一旦下达指令时语速加快，其他人就知道，困难的时刻到了。

　　无影灯调整着方向，手术台不断变换倾斜的角度，又过了大约一刻钟，一个完整的、鸭蛋大小的肿瘤被切割下来，放进了托盘。李雁和安松林将肿瘤从中间剖开，观察里面的性状，说了一句“回结肠吻合口系膜肿瘤”，让巡回护士赵孟记录下来，并立即送往病理科。

破与立，改与造

　　接下来的手术中，李雁更像一名“工程师”，进行着腹腔内的改造和重建：肿瘤被剥离后留下创面，就进行腹膜缝合；前两次手术已令患者肠管受累，血流不畅，就进行修复、连接、观察血流，在确认血流改善后才进行下一步；紧邻肠部的胃也没能幸免，为了在扫清肿瘤的情况下尽可能保护胃的功能，李雁只将胃壁4层结构中的一层半有转移瘤的部分小心切掉，再修补起来；肝在第一次手术时被部分切除，但又出现了范围较大的转移瘤，李雁说“肝部的处理也是难点之一”，在术中切除了半个巴掌大的部分，又进行了缝合和止血。

　　防止术中大量出血一直是外科手术的关键，直到手术进行了3个小时后，麻醉师才取出第二袋血浆，准备补血。

　　11时55分，赵孟已经将具有显影功能的药物亚甲蓝试剂准备好了，显影剂能更好地标识手术区域。此时就要进入患者盆腔内手术这个最具挑战性的阶段了。

　　“患者的膀胱、卵巢、子宫及附件等部分都有广泛的种植瘤，尤其是子宫后面几乎长满了肿瘤。”李雁说。随后，患者的子宫附件和部分直肠被完整切除，膀胱后壁部分也随肿瘤一起被剥离掉。

　　这样一来，腹腔下部被切除的部分已经超过了上腹部，如何重建盆腔，又是一大挑战。李雁立刻着手：先将膀胱修补好，又将部分切除的直肠和下面一段肠管连接好，在失去子宫和附件的情况下，重建了盆腔内结构。“现在里面干干净净，没有任何问题了。”李雁的神情显得很放松。

精细化准备是热灌注前提

　　13时15分，整台手术最复杂的部分已经结束。李雁又放弃了他的午饭时间，对他来说，一个完整的工作时段是12小时，此刻他已经赶往一个会议现场。

　　安松林接替李雁成为主刀医生，又补上住院医师姬忠贺作为助手。现在是腹腔热灌注化疗前的“排雷”和“铺垫”阶段。

　　首先，必须小心应对腹膜上肉眼可见的肿瘤。腹膜原本是腹腔内一层半透明状的浆膜，它包覆腹腔内大部分的器官，能分泌黏液，润湿脏器表面，减轻脏器间的摩擦，还具有吸收撞击、保护内脏的功能。然而，当肿瘤细胞在腹膜这片广阔的“土壤”上发生了种植性生长，它就成为危及患者生命的肿瘤转移中介。

　　庄琳即将面临腹腔内的大面积腹膜剥离和清扫。两位医生推进得小心翼翼，他们用超声刀一点一点剥离腹膜，避免每一个造成术后肠瘘的风险；他们翻动肠管，检查已经处理过的脏器，用电刀剔除腹膜表面的结节，确保肉眼可见的肿瘤都被清扫。

　　13时54分，脾区大网膜被超声刀剪下。“现在腹膜已经清理完毕了，他们还在反复探查，因为每次手术都会造成小肠黏连，常规手术到此就可以结束了，但接下来还有热灌注化疗，所以医生们还在松解小肠，这样可以让肠管充分游离、浸泡在化疗药液中，达到更好的治疗效果。”丁志刚说。

　　清扫完的腹腔内，所有的脏器和肠管已各归其位，看起来似乎一切都没有发生过。监护仪上的心率在70到78之间稳定变化着，血氧饱和度、血压等生命体征一切正常。

　　有液体从庄琳体内不断排出，同时也有补液源源不断地输入。在剥离腹膜的过程中，患者腹腔内的器官被暴露出来，各种液体开始渗出，如果不补充加热后的液体，患者体温就会下降，从而影响各器官的功能。在始终保持正常的体温背后，是术中管理的细节。

　　这是一台涉及消化科、肝胆科、泌尿科、妇科等多学科的手术，常规情况下，完成一台腹膜癌手术，需要汇集多科室的外科医生，但这种做法难以持久。李雁的团队却组成了一个系统性肿瘤外科，这也是他们可以“毕其功于一役”的原因。

　　终于来到热灌注化疗阶段。一位医师静立在自动灌注仪的一旁，仪器头部的液晶屏上显示着腹腔内部示意图，以及液体实时温度、设定温度、灌注时长等数据，两袋共6升的化疗药已经悬挂在金属架上。

　　通俗地讲，热灌注化疗就是将肉眼无法看见的肿瘤细胞杀灭。“这是癌症治疗从器官组织治疗上升到细胞治疗阶段的象征。肿瘤是由微小的癌细胞组成的，在切除、挤压或剥离的过程中，都可能有癌细胞脱落。但是，无论它掉落在腹腔的哪个角落，你就是看不见。虽然它小，但活性却超强，癌细胞的活性是正常细胞的70倍。一旦这些癌细胞脱落种植在腹腔内，事后半年，一定会复发。”李雁说，热灌注化疗，就是要在术中实现肿瘤在细胞层面被彻底杀灭这个目的。

　　显示器指示灌注药物正在升温，目标温度是43℃，这一温度值是经过反复临床研究才确定下来的，是人体耐受性好且对癌细胞杀灭效果最好的温度。“在60分钟内，高温化疗药不断在患者腹腔内循环，最后通过抽吸排出体外。”

　　下午3时许，手术第二阶段也宣告顺利结束。

　　（文中患者名为化名）

来源：2022年5月18日出版的《环球》杂志 第10期

《环球》杂志授权使用，如需转载，请与本刊联系。

更多内容敬请关注《环球》杂志官方微博、微信：“环球杂志”。