淋巴瘤因病理类型复杂、治疗方案多样、且患者在出院后仍需面对用药监测、不良反应管理、心理支持等多重挑战，因而对医疗服务提出了较高要求。为向患者提供持续、专业的医疗支持，西安交通大学第一附属医院血液内科通过全病程的管理模式，为淋巴瘤患者构建起从精准诊疗到长期生存的全链条管理路径，提升治疗规范性与生存质量。

  区域诊疗差异与管理需求

  提升规范性诊疗水平及加强全病程管理体系建设，是进一步提高治疗效果的关键着力点。血液内科主任贺鹏程介绍说：“同样是弥漫大B细胞淋巴瘤，陕西地区患者5年生存率比北上广低20%左右”。造成此诊疗差距的因素主要有三点：一是治疗中的剂量不足和不规范；二是患者因经济或认知原因中断治疗；三是院外专业随访不足导致并发症处理不及时。贺鹏程坦言：“曾有患者自觉症状好转便自行停药，严重影响了治疗效果”。由于淋巴瘤治疗通常需历经化疗、靶向治疗、免疫治疗等多个阶段，院外用药安全监测也成为关键环节。患者全程管理需要院内医护及院外DTP药房药师的共同协作，以避免肿瘤患者化疗后不良事件未得到及时干预而发生严重后果。针对这些难题，建立专业化的管理体系已迫在眉睫，其核心便是在治疗各阶段嵌入动态监测与专业指导，确保患者获得连续、精准的医疗支持。

  院内外联动的管理模式

  自2019年成立淋巴瘤亚专科与MDT（多学科诊疗）团队起，该院血液内科建立了全病程管理链路。贺鹏程介绍，科室通过“院内精准诊疗+院外全程随访”双轮驱动，逐步打通全病程管理链路。

  在院内，打造专科化与多学科诊疗筑牢根基。科室通过亚专科建设与多学科协作提升诊疗精准度。淋巴瘤亚专科配备8名专科医生，聚焦病理类型与治疗方案研究，年收治患者中异地就医占比20-30%。贺鹏程强调：“专科医生对疾病的深度掌握，是精准治疗的前提”。同时，由血液内科牵头成立淋巴瘤MDT创新工作室，联合放疗、病理、影像等多学科力量，为初诊及疑难患者定制精准个体的诊疗方案。例如，曾有疑似淋巴瘤患者，经MDT讨论，最终确诊，且为罕见的淋巴瘤类型，从而避免了误诊误治。

  在院外，打造数字化随访与全病程服务延伸照护触角。科室组建专职随访护士团队，通过电话、微信等方式主动追踪患者状态，提醒复诊并协助住院安排，推动患者治疗依从性从不足70%提升至90%以上；利用“预住院”模式前置检查等方式优化服务，平均住院日由8-10天缩短至2-3天。DTP药房也通过指导异地患者医保报销流程、建立定期随访机制等方式，为淋巴瘤患者提供用药指导及不良反应监测。某DTP药房负责人指出，目前其所在药房服务淋巴瘤患者超600人，其中异地患者占比15%，患者用药依从性较服务前提升41%，平均报销服务次数达3.15次/人，成为院内诊疗的辅助力量。

  治疗效率与患者体验的改善

  在DRG支付改革的背景下，全病程管理模式对医疗资源的优化起到了积极作用。贺鹏程指出，通过预住院检查、精准诊疗和高效随访，科室床位周转率得到提升，患者平均住院花费降低超过30%。数字化平台的应用使药师能够及时发现用药不良反应，使患者得到专业的指导。

  尽管5年生存率数据仍在整理中，但临床观察显示，患者治疗完成率、生活质量均有所改善。作为陕西省血液病专科联盟牵头单位，该院正推动双向转诊体系建设。贺鹏程介绍，联盟通过每周全员培训、一对一微信群沟通，提升基层医院诊疗能力，将病情稳定患者下转至地市级医院，疑难病例则上转至三甲医院。“这既避免优质资源挤兑，又让患者在‘家门口’获得同质化服务。”

  数据应用与体系整合

  对于未来的发展，贺鹏程强调了“数据驱动”与“体系整合”的重要性。该院计划建立淋巴瘤患者数据库，通过分析生存状况、治疗反应等数据，优化诊疗策略。“我们希望用5年时间，让陕西淋巴瘤患者生存率向一线城市靠拢。”贺鹏程说。未来，院外服务环节也将持续完善，通过专业化协作提升整体照护效能。