当拿到膀胱癌的诊断报告，绝大多数患者和家属的第一反应，除了对癌症的恐惧，更多的是对“切掉膀胱”的极致抗拒——在很多人的认知里，失去膀胱，就意味着要终身携带腹壁造口袋，不仅要面对生理上的不适，更要承受社交、心理上的巨大压力，甚至有人因为恐惧造口，要么强行要求保膀胱耽误根治时机，要么直接拒绝手术延误治疗。

  作为中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科的王明帅医生，在膀胱癌保膀胱综合治疗、根治性膀胱切除与尿流改道领域深耕多年，我始终告诉患者：膀胱癌的治疗，从来不是“保膀胱”和“切膀胱”的非此即彼，而是肿瘤根治为先，功能保留优先的个体化选择。能规范保膀胱的，我们尽全力守护器官功能与生活质量；不适合保膀胱的，我们也能通过成熟的微创技术和精细化的尿流改道，让患者摆脱终身造口的困扰，实现根治效果与生活质量的双重保障。

  今天这篇文章，就全面讲清楚膀胱癌的两大核心治疗方向：哪些人可以规范保膀胱、怎么保；不适合保膀胱的患者，有哪些微创根治方案，如何实现不用终身带造口袋。

  一、先明确核心：你的膀胱癌，到底能不能保膀胱？

  保膀胱治疗的绝对底线，是不牺牲肿瘤根治效果，不降低患者总生存期，绝对不能为了“保器官”而放弃肿瘤根治的机会。能不能保膀胱，核心取决于三大关键因素：膀胱癌的病理分型与分期、肿瘤的特征，以及患者的身体状况和治疗意愿。

  1. 膀胱癌的两大分型，决定了保膀胱的基础逻辑

  膀胱癌根据肿瘤侵犯膀胱壁的深度，分为两大类，二者的治疗策略有明确的指南规范，也是保膀胱与否的核心判断依据：

  （1）非肌层浸润性膀胱癌：约占初发膀胱癌患者的70%-80%，肿瘤仅生长在膀胱的黏膜层、黏膜下层，没有侵犯到膀胱的肌肉层，是保膀胱治疗的绝对主力人群，这类患者初治的首选方案本身就是保膀胱治疗，而非膀胱全切。

  （2）肌层浸润性膀胱癌：肿瘤已经侵犯到膀胱的肌肉层，既往的根治金标准是根治性膀胱全切除术。但随着综合治疗的进步，严格筛选后的患者，通过规范的保膀胱综合治疗，能获得与全切相当的长期生存，同时完整保留膀胱功能。

  2. 保膀胱治疗的核心适应症与禁忌症

  适合规范保膀胱治疗的核心人群：

  （1）低、中、高危非肌层浸润性膀胱癌，无广泛原位癌、无反复复发进展的患者；

  （2）肌层浸润性膀胱癌患者：肿瘤单发、体积较小，经尿道手术可完整切除，无广泛原位癌、无输尿管口侵犯导致肾积水，无淋巴结及远处转移，身体可耐受同步放化疗，且愿意配合终身严格随访；

  （3）高龄、合并多种基础疾病，无法耐受根治性膀胱全切大手术的患者，可通过保膀胱方案实现肿瘤控制，提升生活质量。

  不建议强行保膀胱的情况：

  这是临床中最需要警惕的红线，强行保膀胱只会导致肿瘤控制不佳，最终牺牲患者的生存期：

  （1）肿瘤广泛多发、反复复发的高危非肌层浸润性膀胱癌，经规范灌注治疗后仍进展，肿瘤控制不佳；

  （2）肌层浸润性膀胱癌侵犯深肌层、伴广泛原位癌、肿瘤侵犯输尿管口导致上尿路积水，或病理类型为鳞癌、腺癌、小细胞癌等恶性度更高的亚型；

  （3）患者无法耐受后续放化疗、灌注治疗，且无法配合长期规范随访。

  很多患者看到这里会问：如果我的肿瘤情况，确实不适合保膀胱，是不是必须大开刀手术？是不是就只能接受终身带造口袋的命运？答案是否定的。

  随着微创外科技术的飞速发展，即使是需要接受根治性膀胱全切除术的患者，我们也能通过机器人辅助或者腹腔镜微创根治性膀胱切除+体腔内尿流改道术，在实现肿瘤完整根治的同时，最大程度降低手术创伤，更能为符合条件的患者重建正常的生理排尿功能，彻底避免腹壁造口。

  在我多年的临床实践中，体腔内完成的尿流改道，相比传统的体外改道，手术创伤更小、术后恢复更快、吻合口相关并发症发生率更低，目前临床常用的体腔内尿流改道主要有两种术式，可根据患者的肿瘤情况、身体条件和个人意愿个体化选择：

  （1）回肠通道术：这是临床经典的尿流改道方式，手术安全、成熟，耐受度高。手术中我们会截取患者一段带血供的回肠作为尿液引流的通道，一端与双侧输尿管吻合，另一端在腹壁做一个小巧的可控造口，术后患者通过佩戴造口袋收集尿液。这个术式手术时间相对更短，风险更低，特别适合高龄、合并多种基础疾病、无法耐受更长时间手术，或是尿道存在肿瘤侵犯、不适合做原位新膀胱的患者。还有一些年龄较大的男性患者因膀胱癌治疗导致膀胱挛缩或者反复尿频严重影响生活质量，也是建议实施此术式。

  （2）原位回肠新膀胱术：这是目前最符合人体生理排尿模式、能最大程度保障患者术后生活质量的尿流改道方式。手术中我们会截取患者一段合适长度的回肠，经过精细化的缝合重建成一个球形的“新膀胱”，再将新膀胱的上端与双侧输尿管吻合，下端直接与患者的尿道残端完美吻合。术后患者可以完全像健康人一样，经尿道自主控尿、排尿，完全不需要腹壁造口，也无需终身佩戴造口袋，从根源上消除了患者对造口的恐惧，最大程度保留了患者的社交尊严和生活质量。这个术式适合肿瘤未侵犯尿道、身体状况良好、有自主控尿意愿和能力的患者。

  二、规范保膀胱治疗，主流方案有哪些？

  膀胱癌的保膀胱治疗，从来不是“单一手术切肿瘤”，而是一套个体化的综合治疗体系，不同分型的患者，方案有明确的指南规范，绝不能随意简化治疗流程。

  1. 非肌层浸润性膀胱癌的标准保膀胱方案

  这是临床最常用的保膀胱方案，核心是“微创切除肿瘤+膀胱灌注预防复发”，全程保留完整膀胱，也是初发非肌层浸润性膀胱癌的首选根治方案。

  （1）治疗基石：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）

  这是一种完全无创的内镜手术，无需开刀，医生通过尿道进入膀胱，利用电切环、钬激光、铥激光等设备，完整切除肉眼可见的肿瘤组织，同时获取精准的病理分期分级。手术无体表伤口，创伤极小，术后1-3天即可出院，能完整保留膀胱的正常生理功能。

  即便是肌层浸润性膀胱癌的保膀胱治疗，也需要先完成最大化TURBT，尽可能切除所有肉眼可见的肿瘤，为后续综合治疗打下坚实基础。

  （2）辅助核心：膀胱灌注治疗

  膀胱癌的核心特点是高复发率，单纯手术切除后，中高危患者1年内复发率可达50%以上。膀胱灌注治疗是将药物直接注入膀胱内，直接作用于膀胱黏膜，清除残留的肿瘤细胞，大幅降低复发风险，分为两类：

  1) 膀胱化疗灌注：常用药物有吡柔比星、丝裂霉素、吉西他滨、表柔比星等，适合低危、中低危患者，术后即刻灌注+规律维持灌注，副作用小，仅少数患者出现轻微尿频、尿急等膀胱刺激症状；

  2) 卡介苗（BCG）膀胱免疫灌注：是中高危非肌层浸润性膀胱癌的首选灌注方案，通过激活膀胱局部的免疫系统，杀伤肿瘤细胞，不仅能降低复发率，还能显著减少肿瘤进展的风险。

  2. 肌层浸润性膀胱癌的金标准保膀胱方案：三联疗法（TMT）

  对于严格筛选的肌层浸润性膀胱癌患者，最大化TURBT+同步盆腔放疗+同步化疗的三联疗法，是目前国内外指南一致推荐的保膀胱金标准方案，已有数十年的循证医学证据支持。

  （1）第一步：通过最大化TURBT，完整切除肉眼可见的肿瘤组织，明确病理分期；

  （2）第二步：同步进行盆腔精准放疗+全身化疗，放疗精准照射膀胱及盆腔高危区域，清除微转移灶和残留的肿瘤细胞，化疗则起到放疗增敏、杀灭潜在循环肿瘤细胞的作用；

  （3）后续：完成治疗后，通过膀胱镜等检查全面评估疗效，达到完全缓解的患者，进入规律随访和维持治疗阶段。

  近年来，免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）和ADC（抗体偶联药物）药物的加入，进一步拓宽了保膀胱治疗的边界：对于无法耐受化疗的患者，免疫治疗联合放疗可替代同步放化疗；新辅助免疫治疗、术后免疫维持治疗，也能进一步提升肿瘤控制率，让更多患者实现长期保膀胱。

  3. 特殊人群的保膀胱方案

  对于高龄、身体虚弱，无法耐受放化疗的患者，可根据肿瘤情况，选择单纯TURBT联合膀胱灌注、单纯放疗、免疫单药治疗等个体化方案，在控制肿瘤的同时，最大程度保留膀胱功能，提升患者的生活质量。

  三、规范保膀胱治疗，到底好在哪？

  很多患者会担心，保膀胱会不会“切不干净”，影响生存。事实上，严格筛选适应症、规范治疗的前提下，保膀胱治疗有着不可替代的优势。

  1. 完整保留生理功能，极致提升生活质量

  这是保膀胱治疗最核心的优势。保留完整的膀胱，患者可以正常经尿道排尿，无需携带造口袋，避免了造口相关的感染、渗漏、异味等问题，最大程度保护了患者的社交尊严和心理健康，能更快回归正常生活。

  2. 微创为主，创伤小、恢复快，耐受度更高

  保膀胱治疗以经尿道微创手术为核心，相比根治性膀胱全切术，创伤呈指数级降低，术后恢复快，住院时间短，对于老年患者、合并糖尿病、高血压、心脏病等基础病的患者，治疗风险大幅降低。

  3. 规范治疗下，长期生存与全切相当

  国际多项大型临床研究证实：对于严格筛选的肌层浸润性膀胱癌患者，规范三联疗法的5年、10年总生存率，与根治性膀胱全切术无显著差异。而非肌层浸润性膀胱癌患者，规范保膀胱治疗的5年生存率可达90%以上。

  四、膀胱癌治疗，最容易踩的5个大坑

  误区1：所有膀胱癌都能保膀胱

  这是最致命的误区。保膀胱治疗有严格的适应症，对于肿瘤广泛、恶性度高、已出现转移的患者，强行保膀胱会导致肿瘤控制不佳，复发、进展风险大幅升高，最终牺牲患者的生存期。永远记住：保膀胱的底线，是肿瘤根治优先。

  误区2：保膀胱=只切肿瘤，不用后续治疗

  很多患者觉得，手术把肿瘤切干净了，就不用再做灌注、放化疗了。但膀胱癌的高复发、高进展特性，决定了保膀胱治疗是一套“全流程综合方案”。单纯手术切除，中高危患者1年内复发率超50%，而规范的灌注、放化疗，能将复发风险降低60%以上。跳过后续治疗，等于白做了保膀胱手术。

  误区3：保膀胱治疗后，不用频繁复查

  保膀胱治疗长期成功的核心，是终身严格随访。膀胱癌即使治疗后达到完全缓解，仍有复发风险，而早期发现复发，通过微创治疗就能再次控制，保住膀胱；若等到出现血尿、尿频等症状再复查，往往肿瘤已经进展，不仅保不住膀胱，还可能危及生命。

  误区4：保膀胱是“姑息治疗”，效果不如全切

  很多患者觉得，保膀胱是“没办法的办法”，是退而求其次的姑息治疗。但事实上，对于符合适应症的患者，规范保膀胱治疗是根治性治疗方案，长期生存与全切相当，而生活质量远优于全切。它不是治疗上的妥协，而是泌尿肿瘤领域“根治肿瘤+保留器官功能”的精准化、个体化治疗的重大进步。

  误区5：切膀胱就必须终身带造口袋

  这是临床中最常见的认知误区，也是很多患者抗拒根治性手术的核心原因。很多患者因为恐惧造口，要么强行保膀胱耽误根治，要么直接拒绝手术延误治疗。但随着微创技术的发展，原位回肠新膀胱术已经成为非常成熟的尿流改道方式，对于肿瘤未侵犯尿道、身体条件符合的患者，完全可以在根治性切除膀胱后，通过体腔内重建原位新膀胱，实现正常经尿道排尿，彻底告别腹壁造口和造口袋。

  五、膀胱癌长期康复的关键：规范随访+健康管理

  无论是接受了保膀胱治疗，还是根治性膀胱切除+尿流改道手术，规范的随访和健康管理，都是长期生存和高质量生活的核心保障。

  1. 规范随访，一点都不能马虎

  不同治疗方式、不同风险等级的患者，随访方案有明确的指南规范，核心原则是“前密后疏，终身随访”。

  （1）保膀胱治疗的患者：低危非肌层浸润性膀胱癌，术后3个月首次膀胱镜，无复发则后续每年1次，持续5年；中高危非肌层浸润性膀胱癌，前2年每3个月1次膀胱镜，第3-4年每6个月1次，第5年起每年1次，终身随访；三联疗法保膀胱的肌层浸润性膀胱癌，前2年每3个月1次膀胱镜+影像学检查，第3-5年每6个月1次，5年后每年1次，终身随访。

  （2）根治性膀胱切除+尿流改道的患者：术后前2年每3个月复查1次，第3-5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次，复查项目包括血常规、生化、肿瘤标志物、泌尿系影像学检查等，原位新膀胱患者还需定期评估控尿功能与肾功能。

  2. 做好日常管理，从根源降低复发风险

  （1）绝对戒烟：吸烟是膀胱癌公认的第一危险因素，吸烟患者的复发风险是不吸烟者的2-4倍，戒烟能大幅降低肿瘤复发和进展风险，是治疗后最重要的事；

  （2）远离高危致病因素：避免长期接触染料、橡胶、油漆、皮革等化工产品，相关职业人群做好职业防护；

  （3）养成良好排尿习惯：每天饮水量保持2000ml以上，勤排尿，不憋尿，通过尿液持续冲刷尿路，减少有害物质的停留时间；

  （4）健康饮食与作息：多吃新鲜蔬菜水果，少吃腌制、油炸、烧烤类食品，规律作息，适度运动，提升自身免疫力；

  （5）原位新膀胱术后的患者，需在医生指导下进行盆底肌训练，逐步恢复控尿功能，同时定期监测肾功能，避免出现尿路梗阻、反流等问题。

  最后想说的话

  膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，但同时也是治疗效果非常好的实体肿瘤，无论是保膀胱治疗，还是根治性切除手术，都有成熟、规范的诊疗指南和丰富的临床经验支撑。

  作为一名泌尿肿瘤专科医生，我见过太多患者因为对“切膀胱”和“造口”的恐惧，做出了错误的治疗选择；也帮助过大量患者，通过规范的保膀胱综合治疗守住了膀胱，也为很多无法保膀胱的患者，成功实施了微创根治性切除+原位回肠新膀胱术，让他们在彻底根治肿瘤的同时，体面地回归了正常的工作和生活。

  我始终坚信，最好的膀胱癌治疗方案，从来不是“最激进的”，也不是“最保守的”，而是最适合患者本人的。请一定前往正规的泌尿肿瘤专科就诊，让专业医生为你完成全面的评估，制定个体化的治疗方案——既不要为了保膀胱而放弃根治的机会，也不要因为恐惧手术和造口，错失了最佳的治疗时机。（中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科 王明帅）